اندازه گیری برون ده قلبی

همواره در بررسی همودینامیکی بیماران مشکلات فراوانی وجود داشته و به ­طور سنتی هدف­های درمانی بهبود فشار خون و ضربان قلب بیمار بوده ولی با گذشت زمان نواقص این پارامترها زمینه را برای راه های تشخیص متفاوت فراهم کرده است. از مهمترین پارامترهای همودینامیکی می­توان به برون ده قلبی (Cardiac Output) اشاره کرد.

دستگاه برون­ ده قلبی با امکان اندازه گیری پارامترهایی نظیرCO ، SVR،  FTc، Vti و …  امکان ارزیابی سریع، دقیق و مطمئن بیمار را فراهم می­کند و در واقع می­تواند دلایل اصلی تغییرات فشار خون را مشخص کند که این موضوع باعث تجویز موثر و مناسب ترین دارو با دوز مورد نیاز می­گردد. این در حالی است که در صورت نبود چنین دستگاهی امکان تشخیص اینکه تغییراتBP  از کجا نشأت می گیرد نبود.

 

دستگاه­ های اندازه­ گیری برون ده قلبی با روش های مختلفی کار می ­کنند که در زیر به آن ها اشاره شده است:

 

 

روش های تهاجمی :

در روش­های تهاجمی با وارد کردن کتتر به بدن بیمار، پارامترهای مختلف بیمار را مانیتور می­ کنند که این روشهای کتتر گذاری؛ پرخطر، زمان بر، و بدلیل مصرفی بودن کتترها بسیار پر هزینه می­باشند. این روش ها مبتنی بر فشار بوده و خود به چند دسته تقسیم می شوند:

 

 

Pulmonary Artery Catheter

این روش، که روشی پذیرفته شده بر مبنای تزریق نوعی indicator است که از گرما به جای رنگ استفاده می­شود. یک ترمیستور روی یک کاتتر (Swan-Ganz) که از ورید مرکزی به شریان ریوی وارد می­شود و از این طریق سالین سرد در دمای 5 درجه سانتیگراد به دهلیز راست وارد می­کند که این امر باعث کاهش دمای خون بدن می­شود که این تغییرات دما از طریق ترمیستوری که در شریان ریوی قرار دارد اندازه ­گیری می­شود. کاهش دما که با نرخ تزریق متناسب است، کمک می­کند تا برون ده قلبی با استفاده از نمودار و معادله گرمای Stewart-Hamilton اندازه ­گیری شود.

این روش بعنوان Gold standard برای مانیتورینگ برون­ ده قلبی استفاده می­ شود.

 

 

Pulse Contour Analysis

این روش باinsertion  یک کاتتر شریانی انجام می­شود و به نسبت روش قبل تهاجم کمتری دارد. سالین سرد که از طریق  یک کاتتر شریانی (با یک ترمیستور) در شریانfemoral  یا brachial  وارد بدن می­شود و مجموعه به یک دستگاه pulse contour  متصل می­شود که به وسیله آن یک شکل موج پیوسته می­آید.

این تکنیک با آنالیز سطح زیر نمودار در فاز دیاستول و از روی شکل موج فشار از نقطه پایان فاز دیاستول تا انتهای تزریق ماده سرد، که این مقدار با مقدار SV متناسب است. این دستگاه می­تواند هر 30 ثانیه یکبار اندازه ­گیری را انجام دهد، ضمن اینکه برای محاسبات پیوسته خود به کالیبراسیون احتیاج دارد.

Pulse Power Analysis :

این تکنیک که برای اولین بار در سال 1993 به کار گرفته شد و به نسبت روش PAC تهاجم کمتری دارد. در این روش به یک venous line و کاتتر شریانی نیاز داریم، به این ترتیب که یک مقدار محلول لیتیوم کلرید از طریق venous line به بیمار تزریق می­شود و غلظت آن در پلاسما شریانی با استفاده از الکترود لیتیوم محاسبه و به صورت نمودار نمایش داده می­شود. برون ده قلبی برمبنای دوز لیتیوم و سطح زیر نمودار غلظت- زمان محاسبه می­ گردد.

 

 

روش های غیر تهاجمی:

 

– مانیتورینگ برون ده قلبی با امواج اولتراسوند

 

 از طریق مری :

این روش سرعت جریان خون را در آئورت نزولی بوسیله ترانسدیوسر داپلر که در نوک پروب انعطاف پذیر قرار دارد، اندازه گیری می­کند. پروب به مری بیماران تحت تهویه مکانیکی وارد می­شود و سپس آنقدر چرخیده می­شود تا اینکه ترانسدیوسر با آئورت نزولی مواجه شود. ویژگی­های برون­ ده قلبی بر اساس قطر آئورت، توزیع برون­ ده قلبی به آئورت نزولی و اندازه ­گیری سرعت جریان خون در آئورت محاسبه می شود.

این روش بعنوان یک درمان جایگزین برای کتتر شریان ریوی پیشنهاد شده است. این تکنیک اطلاعات دقیق تری در مورد اندازه بطن ها نسبت به ابزارهای استاندارد مانیتورینگ فراهم می­ کند.

 

از طریق SupraSternal Notch :

این روش که در دستگاه USCOM مورد استفاده قرار می­گیرد کاملا غیر تهاجمی بوده و با استفاده از امواج اولتراسوند مستقیما پارامترها از دریچه آئورت می­شود. پروب غیرتهاجمی دستگاه مستقیم روی شکاف SSN (شکاف فوقانی جناغ سینه بیمار) قرار می­گیرد و دسترسی به پارامترهای همودینامیک با قابلیت دنبال کردن لحظه به لحظه بیمار را میسر می سازد.

 

 

 

 

– مانیتورینگ برون­ ده قلبی به روش  امپدانس:

مفهوم اصلی اندازه­ گیری برون ده قلبی بر مبنای تغییر بیوامپدانس بافت های قلبی دراثر جابه جایی خون در هنگام انقباض قلب است، دلیل این پدیده این است که قلب و خون موجود در آن مانند یک رسانا با مقاومت الکتریکی خوب است, لذا تغییر امپدانس اندازه گیری شده در این روش با تقریب نسبتا خوبی تابع حرکت انتقالی خون در قلب است. با این توصیف امپدانس الکتریکی اندازه گیری شده در هنگام پر شدن قلب کاهش و در هنگام تخلیه و یا پمپاژ خون افزایش می­یابد. این روش یکی از معمول­ترین  شیوه ها برای اندازه گیری حجم ضربه ای و برون ده قلبی است.

عملکرد انقباضی قلب باعث ایجاد تغییرات سریع متابولیک در ماهیچه قلب می­شود و در صورتیکه بتوانیم تغییرات امپدانس حاصل را به طور پیوسته اندازه گیری کنیم، مانیتورینگ دائمی برون ده قلبی به صورت غیر تهاجمی امکان پذیر خواهد بود و البته محدودیت­هایی نیز دارد:

– خواندن برون ده قلبی به پوزیشن، حرکت بیمار و تغییر الکترود ها بسیار حساس است.

– اندازه ­گیری برون ده قلبی به وسیله ی تغییر در مایع بافتی غیر مرتبط با سیکل قلبی تحت تاثیر قرار می گیرد مانند تغییرات مایع خارج عروقی و تغییرات تنفسی در حجم خون قفسه سینه.

 

– مانیتورینگ برون ده قلبی به روش دی اکسید کربن بازدمی :

این روش براساس معادله فیک می باشد که برون ده قلبی را برآورد می کند. جریان خون آلوئول ها معادل جذب و دفع گاز از طریق تفاوت در غلظت گازهای جریان خون در داخل و خارج ریه ها می­باشد. استفاده از دی اکسید کربن به جای اکسیژن بوسیله فیک پیشنهاد شد و این مزیت را دارد که اندازه گیری دفع دی اکسید کربن نسبت به جذب اکسیژن آسانتر می­باشد و برآورد غلظت دی­اکسید کربن از گاز بازدمی به وسیله ریه ها امکان پذیر می باشد.

دی اکسید کربن بازدمی یک روش غیرتهاجمی است،که فقط نیاز به یک دوره تنفسی دارد و قادر است دی اکسید کربن بازدمی را اندازه گیری کند، اما این روش فقط در بیماران تحت تهویه مکانیکی کاربرد دارد. مطالعات معتبری در این زمینه انجام شده است اما نتایج ضد و نقیضی را گزارش کردند، که شاید ناشی از محدودیت های نظام مند این روش مثل شانت داخل ریوی، تغییر در الگوی تهویه ای و تجربه بالینی با این روش که هنوز محدود می باشد.